1. Trimesterde uygulanan tanı testleri gebenin ve fetusun sağlığı ile ilgili çok değerli ipuçları verir.
Anne olacağınızı duyduğunuzda aklınızdan geçecek ilk şey büyük ihtimalle bebeğinizin sağlıklı doğup doğmayacağıdır. Her hamilelikte en az %2 oranda doğumsal kusur ile karşılaşma olasılığını da hesaba katarsanız yapacağınız ilk iş en erken dönemde bebeğinizin sağlığını tehdit edecek faktörleri belirlemek olacaktır. Hamileliğinizin ilk üç ayı için yaptırmanız gereken testleri sizler için Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Uzmanı Prof. Dr. Tamer Erel’den öğrendik.

1-Hamilelikte I. trimesterde zorunlu ve zorunlu olmayan testler, muayeneler ve tıbbi araştırmalar hangileridir?

Gebe kalmaya niyetli olan çiftler mümkünse gebe kalmadan doktora gitmelidir. Ama gebe kalmaya niyetli olmadan gebe kalan kadınlar ise ilk muayeneye olabildiğince erken gitmelidir. İlk muayenede doktor ayrıntılı sorular ile çiftlerde gebeliği etkileyebilecek genetik, tıbbi, obstetrik ve psikolojik bir risk faktörünün olup olmadığını araştırır. Yaklaşık doğum tarihini hesaplar. Genel bir jinekolojik muayeneyi takiben, kan basıncı ve kilo-boy ölçümü yapar. Jinekolojik muayene esnasında ultrasonografik inceleme artık rutin hale gelmiştir. Bu bağlamda ilk muayenede mutlaka vaginal smear testi yapılmalıdır.

İlk muayeneye gelen ve hiçbir risk faktörü olmayan gebelerden rutin olarak, kan grubu, tam kan sayımı, tam idrar tahlili, idrar kültürü, toksoplazma ve rubella antikor tayini, hepatit B antijen, hepatit C antikor ve HIV antikor tayini istenmelidir. Bu testlerde amaç gebenin, hem kendisini hem de bebeğini ileride etkileyebilecek riskler ile ilgili olarak anne adayının referans değerlerini bilmektir.

Diğer testlerin hepsi gebe kadındaki risk faktörlerine göre doktor tarafından istenecek testlerdir. Örneğin tam kan sayımında hemoglobin değerlerindeki aşırı düşüklüğün altındaki nedenin bir hemoglobinopati olmasından şüpheleniliyorsa, doktor hemoglobin elektroforezi de isteyebilir. Başka bir örnek, eğer anne bir tiroid hastası ise tiroid hastalığı ile ilgili TSH, FT3, FT4 ve bazı antikor testlerini isteyebilir. Ya da genetik geçişli bazı hastalıklar ile ilgili testler istenebilir. Kan basıncı yüksek bulunursa ilgili testler istenir. Ancak bunlar zorunlu testler değildir. Doktorun değerlendirmesine bağlı olarak istenecek testlerdir. Bazı infeksiyonlar için rutin servikal kültür yapılması da artık birçok doktor tarafından yapılmamaktadır.
 
2- Son yıllarda I. trimester Down sendromu tarama testinin II. trimestere oranla daha başarılı olabileceği ileri sürülmektedir. Bu konuda neler söyleyeceksiniz?

Evet son yıllarda I trimester Down sendromunu tarama testleri II. trimesterde yapılan testlerden daha iyi sonuç vermektedir. I. Trimesterde 11-14 haftalık gebelikte, ultrasonografi ile bebeğin ense pilisi kalınlığı ölçümü ve anne kanında tayin edilen free-β HCG ile PAPP-A, daha iyi bir tarama testini oluşturmaktadır. Down sendromunu tarama testi olan bu teste ikili test de denmektedir. İkili testin Down sendromunu tespit oranı %87, yalancı pozitiflik oranı ise %5 civarında olup, oldukça iyidir. Ancak tek başına ultrasonografi ile ense pilisinin ölçümü yeterli değildir. Bu ölçüm, free-β HCG ile PAPP-A ölçümleri ile kombine olacak olursa daha iyi sonuç vermektedir.

Eğer test sonucu down sendromu açısından pozitif gelecek olursa mutlaka koryon villüs biyopsisi veya amniosentez yapılmalıdır. Ancak unutulmaması gereken bir nokta da bu testler 35 yaş ve altındaki gebe kadınlarda Down sendromunu tarama testi olarak kullanılmaktadır. Belirtilen yaşın yukarısında ise bu testlerin uygulanabilirliliği yoktur.

II. trimester Down sendromunu tarama testinde genellikle α-fetoprotein, HCG ve uE3 ölçümü yapılır ve buna üçlü test denir. Bir de bunlara inhibin A ilavesi ile dörtlü test yapılmaktadır. Dörtlü test sonuçları üçlü testten daha iyi olduğu iddia edilmesine rağmen, ikili testten daha iyi değildir.

3- I. trimesterde tanısı konulabilen hastalıklar var mıdır? Hangileridir?

Birçok hastalığa I. trimesterde tanı koyulabilmektedir. Gebe olan bir kadında, gebeliğin rahim içinde normal yerleşimli olduğu, dış gebelik, çoğul gebelik (ikiz veya daha fazla), düşük, fetusun kalp aktivitesinin olup olmadığı kolaylıkla tespit edilebilir. Yine fetus ve embriyolojik gelişimi ultrasonografi ile takip edilerek bazı morfolojik anomalilere teşhis koyulabilir. Bunlar arasında plasentanın ve zarların yapışma yeri ile ilgili bozukluklar,  fetusun başı, karın duvarı, bazı iç organları (özellikle kalp) ve kollar ve bacaklar ile ilgili anomalilerden şüphe edilerek teşhis koyulabilir. Böyle durumlarda fetusun kromozomlarına bakmak gerekir. Böyle ultrasonografide anomalileri olan fetusların bazılarında kromozom anomalileri de vardır.

Genetik danışma yapıldıktan sonra gerekli girişimler ile elde edilen fetus ve eklerine ait hücrelerden fetusun genetik hastalıktan etkilenip etkilenmediği teşhis edilebilir. Genlerle geçen yaklaşık 5000’nin üzerinde hastalık vardır. Bu hastalıkları teker teker burada bahsetmek yersiz olabilir. Ama en çok bilinenler arasında, otozomal resesif geçen kistik fibrözis, orak hücreli anemi, Tay-Sachs hastalığı, fenilketonüri, tozomal dominant geçen Marfan sendromu, miyotonik distrofi, nörofibromatosis, akondroplazi, Huntington hastalığı, X bağlı geçen hemofili, Duchenne musküler distrofi gibi hastalıkları saymak mümkündür. Ancak unutulmaması gereken konu teşhis öncesinde mutlaka genetik danışmanın yapılmasıdır. Genetik hastalıkların teşhisi genetik bilim dalı ve kadın doğum hekimlerinin ve laboratuarın ortak çalışmasını gerektiren bir ekip işi olmasıdır.

Bunların dışında kadının genetik kökenli olmayan çeşitli organ (kalp-damar, sindirim sistemi, üriner sistem, şeker hastalığı, tiroid hastalığı vb.) veya doku (kemik, kas, bağ dokusu ) hastalıkları veya geçirilmiş cerrahi operasyonlar ile ilgili durumların gebelik esnasında gebeyi ve fetusu nasıl etkileyebileceği erken dönemde tespit edilir ve tedavisi yapılabilir.
 
4- I. trimesterde uygulanan tanı yöntemleri daha sonraki dönemlere oranla ne kadar güvenlidir?

I. trimesterde uygulanan tanı testleri gebenin ve fetusun sağlığı ile ilgili çok değerli ipuçları verir. Bu ipuçlarını doktorlar değerlendirerek gebeliğin riskli bir gebelik mi yoksa normal bir gebelik mi olduğuna karar verir. Çünkü riskli gebeliklerin izlemi, karşılaşılan sorunlar ve tedavileri, normal gebeliğin izleminden çok farklıdır. Diğer taraftan da gebelikte yapılan testler sadece I. trimester ile sınırlı değildir. Çok farklı başka testler II. ve III. trimesterde de yapılır. Bu testler de gebeliğin ve fetusun farklı sağlık problemlerine yönelik testlerdir.

I. trimesterde yapılan testler ile II. ve III. trimesterde gebe ve fetusun sağlığını gösteren testler aynı değildir. Bunlar arasında sadece Down sendromunu taramada kullanılan ve I. trimesterde yapılan ikili test ile II. trimesterde yapılan üçlü ve dörtlü testler aynı amaç için kullanılır. Bu testlerle tarama da bu gün için güvenilirlik oranları açısından ikili ve dörtlü testlerin, üçlü testlerden daha iyi olduğu iddia edilmektedir.

Ancak Down sendromunu taramanın dışında da başka birçok test vardır. Örneğin, tam kan sayımı, tam idrar tahlili, serolojik testler, bazı hormonal testler, idrar kültürü, kan şekeri ile ilgili tarama testleri, servikal uzunluk tarama testleri, bebeğin iyilik hali ile ilgili Doppler ultrasonografinin, fetus ölçümlerinin, amniotik sıvı ölçümlerinin, NST, fetal anatomi ile ilgili ultrasonografik incelemelerinin, gebeliğin ve fetusun farklı gelişim zamanlarına göre yapılması daha değerlidir. Dolayısı ile bir test, diğer bir testin yerine geçmez. Aksine gebelikte yapılan her test, anne ve bebek sağlığı açısından, diğer bir testin tamamlayıcısı gibi düşünmek gerekir. Bundan dolayı da her testin tanı güvenilirliği yapıldığı gebelik haftası ile sınırlı olup o andaki anne ve bebek sağlığını yansıtır. Bu yüzden de doktorlar bazı durumlarda bazı testleri gebeliğin ilerleyen aylarında daha sık yapabilirler.
 
5- I. trimesterde uygulanan tarama yöntemlerinde annenin yaşı ve kilosu ne kadar önem taşır? Mesela 35 yaş üstü bir anne adayı üçlü test yerine direkt amniyosentez mi yapmalı?

Down sendromunu taramada kullanılan I. trimester tarama testinde sonuçlar annenin kilosu, sigara içip içmediği, diabetik olup olmadığı, çoğul gebelik ve yaşa bağlı olarak değişmektedir. 35 yaşın üzerindeki anne adaylarında ise bu testleri yapmak yerine direkt olarak amniosentez önermektir. Çünkü bu tarama testindeki sonucu etkileyen parametrelerden biri yaştır. Yaşı 35 ve üzerinde olan gebelerin, Down sendromlu bebek doğurma riski 1/250 dir. Bu sınır da zaten tarama testlerinin sınır olarak belirlediği değerdir. Amniosentezde elde edilecek fetal hücrelerde karyotip bakılarak kesin Down sendromu tanısı koyulacaktır. Bu yüzden de 35 yaşın üzerindeki gebelere boşuna tarama testi yapılmasındansa (çünkü zaten 1/250 nin üstünde risk grubunda gelecektir) direkt amniosentez yapılması daha akıllıca bir yöntem olacaktır.
 
6- I. trimesterde 11-14 testleri uygulandığı takdirde üçlü test yapılması gerekiyor mu?

I. trimesterde Down sendromunu taramak için 11-14. haftalarda ultrason ile ense pilisi ölçümü ve ikili test yapılıyorsa, ayrıca II. trimesterde üçlü test yapmaya gerek yoktur. Bazen ense pilisi ölçümü yapılamayabilir ise bu durumda ikili teste ilave olarak üçlü test de istenebilir.
 
7- Alfafetoprotein (AFP) hormonu ölçümü I. trimesterde yapılabilir mi?

AFP fetusta çok erken haftalarda yapılmaya başlanır. Fetusda en yüksek düzeye 12. haftada geldiğinde anne kanında daha henüz yeni yeni tespit edilmeye başlanmıştır. AFP’nin anne kanında yüksek olması fetusda başta kafa ve omurga ile ilgili olmak üzere başka sistemlerde de anomalilerin olabileceğinin belirtisi olabilir. Anne kanında 15-22. haftalar arasında ama özellikle de 16-18. haftalarda çok daha duyarlı bir şekilde tespit edilir ve bahsettiğimiz anomalilerin teşhisine yardımcı olabilir. Bu yüzden de AFP ölçümü I. trimesterde yapılmamalı, II. trimesterde 16-18. haftada yapılmalıdır.

8- I. trimesterde geç başvurmuş anne adaylarının II. trimester tarama testi ne gibi olumsuzluklar taşıyabilir?

Down sendromu ile ilgili olarak, eğer bir gebe I. trimesterde tarama testini yaptıramamış ama ikinci trimesterde yaptırmışsa ve sonuç olumsuz ise teşhis koyulmasında bir gecikme söz konusu olabilir. II. trimesterde yapılan dörtlü testin üçlü testten riskli gebeleri belirlemede daha iyi olduğunu iddia edenler vardır. Ama her halükarda hangi tarama testi kullanılmış olursa olsun eğer test Down sendromu açısından riskli bir sonucu göstermekte ise derhal amniosentez ile kesin tanıya gitmek gerekir. Klasik karyotip tayini yaklaşık 15 gün süre almaktadır. Bu da kesin teşhisin gecikmesini sağlayacaktır. Aile gelecek sonuca göre gebeliğin terminasyonu veya devamı yönünde fikirlerini belirtecektir. Tabiî ki ileri haftalarda verilecek kararlar ailenin ruh halini ve davranış biçimini daha derinden etkileyebilecektir. Günümüzde Down sendromunun tanısını daha hızlı bir şekilde karyotiplemenin dışında FISH denilen yöntemle de yapılabilmektedir. Ancak karyotiplemenin bu yönteme üstün olduğu pek çok yön vardır.
 
9- I. trimesterde yapılan testlerin masrafı diğer dönemlerdekine oranla daha mı fazladır?

Bence sağlık söz konusu olduğunda önemli olanın maliyet değil de testlerin bir hastalığı belirlemedeki doğruluk oranı olduğunu düşünmekteyim. Doğruluk oranı yeterli olmayan testlerin hastaya daha sonradan getireceği maliyet çok daha yüksektir.