CEPTEN HARCAMAYIN, SİGORTALANIN

İstatistikler ülkemizde ve dünyada sağlık harcamalarının yıllar içinde artış eğiliminde olduğunu gösteriyor. Bu yükseliş,  kişilerin sağlık harcamalarını nasıl karşılayacakları sorusunu beraberinde getiriyor. Bu konuda arayış içinde olanlar için Doğan Sigorta Yönetim Kurulu Başkan Yardımcısı Selcen Gür şu bilgileri paylaşıyor.

Sağlık harcamaları artıyor

Ülkemizde ve dünyada sağlık harcamaları günden güne artarken “sağlık sigortaları” hem bireyler hem de kurumlar için giderek daha önemli bir konu başlığı haline geliyor. Türkiye İstatistik Kurumu’nun (TÜİK) açıkladığı istatistikler ülkemizdeki toplam sağlık harcamasının bir önceki yıla göre yüzde 105 oranında arttığını gösteriyor. 

Toplam sağlık harcamalarının dağılımına bakıldığında geçtiğimiz yıl da önceki yıllarda olduğu gibi sağlık kurumları içerisinde en büyük payı, yüzde 52,5 ile hastanelerin aldığı görülüyor. Hastaneleri sırasıyla yüzde 20,6 ile perakende satış ve tıbbi malzeme sunanlar ile yüzde 10,7 lik payla ayakta bakım sunanlar izliyor.

Bir önceki yıl kişi başı sağlık harcaması ortalama 7 bin TL civarında iken, geçtiğimiz yıl bu rakam 14 bin TL’nin de üzerine çıkıyor. 

Rakamlar incelendiğinde hane halkları tarafından cepten yapılan tedavi, ilaç ve tıbbi malzeme gibi harcamaların da bir önceki yıla göre yüzde 97 arttığı dikkat çekiyor. Hane halkının cepten ödediği sağlık harcamasının, toplam sağlık harcamasının yüzde 18’ini oluşturduğu görülüyor. 

İki tür sağlık sigortası bulunuyor

Cepten yapılan sağlık harcamalarının neredeyse yüzde yüz arttığı bir dönemde elbette ki ‘sağlık sigortası’ konusu gündeme geliyor. Ülkemizde genellikle iki tür sağlık sigortası uygulanıyor. Biri, tüm özel hastanelerde geçen ve tüm sağlık masraflarını karşılayan “Özel Sağlık Sigortası” iken, diğeri SGK ile anlaşmalı özel hastanelerde geçerli olan “Tamamlayıcı Sağlık Sigortası” olarak adlandırılıyor.

Ülkemizde 2,7 milyonu “özel sağlık”, 4,7 milyonu “tamamlayıcı sağlık” sigortalı olmak üzere toplam 7,4 milyon kişinin özel sağlık sigortası bulunuyor ki bu toplam nüfusumuza kıyasla epey düşük bir oran. Gelişmiş batı ülkelerinde bu oran yüzde 90’ların üzerinde seyrediyor. 

Elbette özel sağlık sigortalarının primleri de ülkemizdeki sigortalanma oranlarını etkiliyor. Ancak öte yandan hastane ve tıbbi malzeme fiyatları da artıyor ve cepten yapılan sağlık harcamaları büyüyor. Buradan doğan ihtiyaçla hayatımıza girmiş olan “Tamamlayıcı Sağlık Sigortaları” ise her geçen gün daha çok sorulan, talep edilen bir ürün haline geliyor.

Peki nedir “Tamamlayıcı Sağlık Sigortası” ve hangi teminatları içerir?

Tamamlayıcı Sağlık Sigortası, SGK ile anlaşmalı özel hastanelerde geçen ve SGK tarafından kapsama alınan sağlık hizmetlerinde çıkan “ek” ödemeleri karşılayan bir sigorta ürünüdür. Bu sigorta, SGK ile anlaşmalı sağlık kuruluşlarında müşteriden talep edilen ek ücretleri karşılar. İstenirse sadece yatarak tedavi, istenirse hem yatarak hem ayakta tedavi teminatları alınabilir. Ayrıca tercihe bağlı olarak doğum teminatı da poliçeye dahil edilebilir.

Yatarak Tedavi: Bir hastalığa veya kazaya bağlı olarak, ameliyatlı veya ameliyatsız hastanede yapılan tedaviler, standart oda, yoğun bakım odası, refakatçi yatak ve yemek giderleri, kemoterapi, radyoterapi, diyaliz tedavileri, günübirlik tedaviler (küçük cerrahi giderleri), hayati tehlike oluşturan acil durum tedavileri, yıllık limitler dahilinde yatış sonrası fizik tedavi ve rehabilitasyon giderleri, terör ve doğal afetler sonucu oluşan sağlık giderleri, suni uzuv gibi teminatları içermektedir. 

Suni uzuv: Sigortalının sigortalı olduğu süre içerisinde meydana gelen bir kaza veya hastalık sonucu kaybolan uzvunu yerine koyma amacıyla takılan protezler ile bu protezlerin bakımları bu teminat limiti ve ödeme yüzdesi kapsamında karşılanmaktadır. 

Tıbbi malzeme: Yine sigortalının poliçe süresi içerisinde meydana gelen bir kaza veya hastalık sonucu uygulanan tedavisinin bir parçası olarak, vücuda dışarıdan destek olacak şekilde ve sadece tıbbi amaçlarla kullanılan, taşınabilir, kişiye özel atel, elastik bandaj, ortopedik bot, tabanlık, korse, boyunluk, dizlik, bileklik, dirseklik, kol askısı, oturma simidi, rom walker, walker, koltuk değneği, alçı terliği, ürostomi torbası, kolostomi torbasından ibaret tıbbi malzemeler ile yanık veya yara tedavisinde kullanılan örtücü malzemeler, teminat kapsamında poliçede belirtilen ‘tıbbi malzeme teminat limiti’ ve ödeme yüzdesi dahilinde karşılanır.

Ambulans: Sigortalının, hayati tehlike gösteren acil bir durumda, yerinde müdahale ve/veya en yakın sağlık kurumuna karayolu ile nakli için ilgili sigorta şirketinin müşteri hizmetlerini araması durumunda bu hizmetin verilebildiği bölgelerde ambulans hizmetlerinden yararlanır.

Bu hizmetlerin yanı sıra bazı sigorta şirketleri ayrıca check-up, diyetisyen ve psikolojik destek gibi ek hizmetler de sunmaktadır. Tamamlayıcı Sağlık poliçesinin maliyeti genellikle kişinin yaşı, sağlık geçmişi ve medikal enflasyon oranı gibi faktörlere bağlı olarak belirlenmektedir.

Ayakta Tedavi: Tamamlayıcı Sağlık Sigortasının teminatlarından biri de ayakta tedavi teminatıdır. Bu teminata göre, sonradan oluşan ve tedavisi 24 saatten kısa süren sağlık masrafları karşılanır. Doktor muayeneleri bu teminat kapsamındadır. Tamamlayıcı sağlık poliçesi sigortalıya, dahiliye, göz, KBB vb alanlarda ayakta tedavi kullanma hakkı verir.

Yatarak tedavi teminatı almış olan kişiler, ek olarak ayakta tedavi teminatı alabilirler. Tamamlayıcı sağlık sigortasında ayakta tedavi teminatı alabilmek için mutlaka yatarak tedavi teminatı alınmış olmalıdır.

Ayakta yapılan tüm muayene işlemleri, röntgen, laboratuvar tetkikleri, tomografi, MR, ileri tanı yöntemleri, fizik tedavi ve rehabilitasyon gibi işlemler, limitler dahilinde bu teminatın kapsamındadır.

Doğum Teminatı: Tamamlayıcı Sağlık Poliçesi, tercih edilmesi durumunda Doğum Teminatını da içermektedir. Normal doğum, sezaryen, doğum ve hamilelik komplikasyonları ile ilgili yatarak yapılan tüm tedavilere ait giderler poliçede belirtilen Doğum Teminatı kapsamında karşılanır.

Gebelikle ilgili periyodik doktor muayeneleri ve gebelik öncesi TORCH ve gebelik sırasında gerçekleşen takip ve tetkikler, (TORCH, amniosentez, NST, Down, üçlü tarama vb.), Ayakta Tedaviler teminatının poliçede tercih edilmiş olması durumunda geçerli olup, poliçede belirtilen Gebelik Rutin Kontroller için ise ayakta tedavi limitine ilave limitlerle kapsama alınır.
Doğum teminatı kapsamında gebelikle ilgili giderler için 12 ay bekleme süresi uygulanır. Bebeğe ait yeni doğan giderleri doğum teminatı kapsamı dışındadır.

Tüp Bebek: Tamamlayıcı Sağlık Sigortasına doğum teminatı ekleyen sigortalılara tüp bebek teminatını bekleme süresi olmadan kullanma imkânı verilebilmektedir. Bu teminat, SGK’nın tüp bebek tedavisi ödeme şartları doğrultusunda, 1 yıllık poliçe süresi boyunca geçerlidir ve ek prim ödenmesi koşuluyla poliçeye dahil edilebilir.

Tüp bebek teminatı alınabilmesi için devlet hastanesinden normal yollarla gebe kalınamadığına dair sağlık kurulu raporunun beyan edilmesi gerekir. Rapor sigorta şirketi tarafından uygun görüldüğü takdirde ek prim ödenerek tüp bebek teminatı alınabilir. SGK kuralları dahilinde ödenmeyen yardımcı üreme yöntemi tedavileri, bu poliçenin kapsamı dışındadır.